Dissociazione post-traumatica: quando la consapevolezza del trauma convive con il distacco emotivo

La dissociazione non coincide necessariamente con la perdita totale del contatto con la realtà. Dopo un trauma grave, una persona può sapere perfettamente che cosa le è accaduto e riconoscere di trovarsi ancora a contatto con persone, luoghi o dinamiche associate all’esperienza traumatica, mentre il sistema psicofisiologico continua a utilizzare il distacco emotivo e percettivo come modalità di protezione. La permanenza dell’esposizione può contribuire alla persistenza dei sintomi post-traumatici e rendere più complesso il processo di elaborazione

La dissociazione è un fenomeno psicologico eterogeneo nel quale vengono alterate temporaneamente o persistentemente l’integrazione della coscienza, della percezione di sé, della memoria, delle emozioni o dell’esperienza dell’ambiente.

Nel trauma possono comparire fenomeni differenti: depersonalizzazione, cioè la sensazione di essere distaccati da se stessi; derealizzazione, ovvero la percezione dell’ambiente come irreale, estraneo o simile a un sogno; anestesia emotiva; riduzione della consapevolezza di ciò che accade intorno; alterazioni della memoria e, in alcuni casi, amnesie dissociative.

La ricerca contemporanea ha identificato una specifica presentazione del disturbo da stress post-traumatico caratterizzata dalla presenza di depersonalizzazione e derealizzazione. È il cosiddetto sottotipo dissociativo del PTSD, riconosciuto dal DSM-5.

Una revisione sistematica più recente, basata su studi di analisi dei profili latenti, ha trovato una convergenza sostanziale nell’identificazione di un sottogruppo di persone con PTSD caratterizzato soprattutto da depersonalizzazione e derealizzazione, pur sottolineando la necessità di ulteriori ricerche per comprenderne pienamente le caratteristiche cliniche.

Dissociarsi non significa necessariamente perdere il contatto totale con la realtà

È uno degli equivoci più importanti da chiarire. Una persona dissociata non è necessariamente inconsapevole di ciò che sta accadendo.

Può sapere dove si trova, riconoscere le persone presenti, ricordare ciò che è accaduto e comprendere razionalmente che l’ambiente nel quale vive continua a essere associato al trauma.

Contemporaneamente, però, può sperimentare una profonda alterazione del modo in cui quella realtà viene percepita e vissuta.

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È possibile, per esempio, che il pensiero consapevole sia: «So perfettamente che questa persona mi ha fatto del male e so che vivere ancora accanto a lei mi espone a una situazione che mi fa stare male.»

Mentre l’esperienza soggettiva può essere: «Non riesco più a sentire pienamente quello che provo. È come se osservassi la mia vita dall’esterno.»

Non esiste quindi necessariamente una contraddizione tra consapevolezza cognitiva e disconnessione emotiva o percettiva.

La dissociazione può infatti modificare l’esperienza soggettiva senza cancellare la capacità di ragionamento sulla situazione. Il cervello può sapere una cosa mentre il sistema emotivo ne registra un’altra. Questo aspetto è particolarmente importante nella comprensione del trauma. La memoria traumatica non riguarda soltanto il ricordo consapevole dell’evento. Le esperienze traumatiche possono essere associate a segnali sensoriali, corporei, emotivi e contestuali: un luogo, una voce, un odore, una determinata relazione, una configurazione ambientale o una particolare dinamica interpersonale.

Quando tali elementi vengono incontrati di nuovo, possono riattivare risposte associate al trauma anche quando la persona sa razionalmente di non trovarsi più nel momento originario dell’evento.

Nel PTSD, l’esposizione ai promemoria traumatici può infatti provocare disagio e riattivazione dei sintomi. La dissociazione rappresenta una delle possibili modalità con cui questa esperienza può manifestarsi.

È quindi possibile formulare una distinzione utile. Sul piano della consapevolezza, la persona può sapere che cosa sta succedendo; sul piano dell’esperienza emotiva, può non riuscire a sentire pienamente ciò che sa; sul piano della risposta fisiologica, infine, il suo organismo può continuare a reagire come se fosse necessario proteggerla.
Questi tre livelli possono non essere perfettamente sincronizzati.

Perché la permanenza nell’ambiente traumatico può complicare il recupero?

Il concetto di ambiente traumatico deve essere utilizzato con precisione. Non è scientificamente corretto affermare che chiunque continui a vivere nello stesso luogo del trauma rimarrà necessariamente dissociato. Tuttavia, quando la fonte della minaccia è ancora presente oppure l’ambiente continua a contenere stimoli fortemente associati al trauma, l’organismo può continuare a ricevere segnali che mantengono attive le risposte post-traumatiche.

La differenza è sostanziale. Nel caso di un trauma concluso, il processo terapeutico può progressivamente aiutare la persona a integrare il ricordo nella propria storia autobiografica. Quando invece la situazione traumatizzante prosegue, la persona può trovarsi contemporaneamente nella condizione di dover elaborare il passato e gestire il presente.

In alcune circostanze, quindi, non è soltanto il ricordo a essere problematico: lo è anche il contesto attuale.

Il distacco come strategia di sopravvivenza

La letteratura sul sottotipo dissociativo del PTSD considera la depersonalizzazione e la derealizzazione come fenomeni potenzialmente collegati a una risposta di protezione di fronte a esperienze percepite come sopraffacenti.

La formulazione è particolarmente interessante nei casi in cui la persona non riesca concretamente a sottrarsi alla situazione.  Il National Center for PTSD descrive, per esempio, come esperienze traumatiche dalle quali non è possibile fuggire possano essere associate a stati di depersonalizzazione e derealizzazione, attraverso una modificazione dell’esperienza della coscienza e una riduzione dell’intensità emotiva.

Questo non significa che la dissociazione sia una scelta volontaria. Al contrario, la persona può non decidere affatto di dissociarsi. Può trattarsi di una risposta automatica che, in determinate condizioni, consente di continuare a funzionare nonostante un livello di sofferenza che sarebbe altrimenti difficilmente sostenibile.

La dissociazione può diventare persistente per anni?

I fenomeni dissociativi possono persistere nel tempo, soprattutto all’interno di quadri traumatici complessi. Ma sarebbe scientificamente scorretto affermare che la semplice permanenza vicino al luogo o alle persone del trauma determini automaticamente una dissociazione pluriennale.

La durata dipende da molte variabili, tra cui le caratteristiche del trauma, la ripetizione dell’esposizione, la vulnerabilità individuale, la storia precedente di traumi, la presenza di PTSD, le condizioni ambientali, la possibilità di ricevere sostegno e trattamento e la presenza di eventuali disturbi concomitanti.

La ricerca ha inoltre osservato una maggiore presenza del sottotipo dissociativo in persone caratterizzate da esposizioni traumatiche ripetute e avversità precoci, anche se i fattori di rischio non sono completamente sovrapponibili in tutti gli studi.

Una meta-analisi sulla prevalenza del sottotipo dissociativo del PTSD conferma che depersonalizzazione e derealizzazione costituiscono una dimensione clinicamente rilevante all’interno del PTSD.

Consapevolezza e dissociazione possono quindi coesistere

È questo probabilmente il punto più controintuitivo. La persona può essere lucidamente consapevole del proprio ambiente e contemporaneamente sperimentare una significativa dissociazione.

Può sapere chi è la persona che l’ha traumatizzata, che cosa è successo, che il luogo è associato al trauma, che la situazione attuale continua a essere nociva e che avrebbe bisogno di allontanarsi. E tuttavia può sentirsi emotivamente anestetizzata, distante, automatica oppure come se la propria vita appartenesse a qualcun altro.

La dissociazione non deve quindi essere interpretata come semplice ignoranza del problema. In alcuni casi, è più corretto parlare di disallineamento tra consapevolezza cognitiva ed esperienza soggettiva.

Perché una persona può sapere di essere in pericolo ma non riuscire ad agire?

Questo fenomeno merita particolare attenzione clinica. Comprendere razionalmente una situazione non significa automaticamente disporre delle risorse psicologiche, fisiche, economiche o relazionali necessarie per modificarla.

In presenza di un trauma prolungato, inoltre, possono comparire evitamento, congelamento, anestesia emotiva, senso di impotenza e difficoltà nella regolazione delle emozioni. La persona può dunque formulare una valutazione estremamente lucida: «Questa situazione mi fa male.» Ma contemporaneamente sperimentare: «Non riesco a uscirne.»

Non è necessariamente incoerenza. È una delle ragioni per cui la valutazione clinica del trauma non dovrebbe limitarsi alla domanda «la persona sa che cosa le sta accadendo?», ma dovrebbe esplorare anche come quella persona percepisce se stessa, il proprio corpo, le proprie emozioni e le possibilità concrete di agire nel presente.

Dissociazione e psicosi non sono la stessa cosa

Un’altra distinzione fondamentale riguarda il rapporto con la realtà. Depersonalizzazione e derealizzazione possono essere esperienze estremamente intense, ma non equivalgono automaticamente a una perdita psicotica del contatto con la realtà.

Una persona può dire: «Mi sembra che tutto sia irreale», pur sapendo contemporaneamente: «So che il mondo è reale, ma io lo percepisco come se non lo fosse.»

Questa distinzione fenomenologica è importante sotto il profilo clinico. Naturalmente, quando compaiono convinzioni deliranti, allucinazioni, disorientamento marcato o una significativa compromissione del giudizio di realtà, è necessaria una valutazione diagnostica professionale, perché possono essere presenti condizioni differenti o concomitanti.

Il trattamento deve tenere conto della dissociazione

La presenza di dissociazione non significa che il trauma non possa essere trattato. Significa piuttosto che la valutazione clinica deve essere sufficientemente accurata da riconoscere la dissociazione e tenerne conto nel percorso terapeutico.

Il National Center for PTSD sottolinea che nei pazienti con PTSD e sintomi dissociativi possono essere importanti interventi che comprendano, oltre al lavoro traumatico, competenze di regolazione emotiva e interpersonale. Le evidenze sul trattamento specifico del sottotipo dissociativo sono tuttavia ancora in evoluzione.

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Le linee guida cliniche contemporanee considerano le psicoterapie focalizzate sul trauma tra gli interventi evidence-based per il PTSD; la presenza di dissociazione richiede però una valutazione individualizzata e non autorizza a utilizzare un unico protocollo indistintamente per tutti.

La valutazione può comprendere strumenti clinici strutturati. Tra questi, la CAPS-5 rappresenta uno degli strumenti di riferimento per la valutazione del PTSD e comprende anche l’esplorazione di depersonalizzazione e derealizzazione.

Quando il trauma continua a vivere nel presente

La comprensione più moderna della dissociazione invita quindi ad abbandonare una rappresentazione semplicistica della persona traumatizzata come individuo che “non vuole vedere” ciò che è successo.

Può accadere l’esatto contrario. Può sapere benissimo che cosa è successo. Può sapere perfettamente con chi si trova. Può sapere che il luogo nel quale vive è associato al trauma.

Eppure il suo sistema psicofisico può avere sviluppato una modalità di funzionamento nella quale sentire meno, percepire diversamente o prendere distanza dall’esperienza rappresenta una forma di protezione.

Quando il contesto traumatico persiste, la questione diventa ancora più complessa: non sempre è sufficiente chiedere alla persona di “superare il passato”, perché una parte del problema può appartenere ancora al presente.

La dissociazione, in questa prospettiva, non è semplicemente una fuga dalla realtà. Può essere il modo attraverso cui una mente cerca di continuare a vivere una realtà che, per un periodo, è stata percepita come impossibile da sostenere.

Fonti scientifiche

• American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) — criteri diagnostici e specificatore dissociativo del PTSD.
• Lanius, R. A. et al., The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications, Depression and Anxiety.
• Lyssenko, L. et al., Dissociation in Post-Traumatic Stress Disorder: Evidence from Clinical and Neuroimaging Studies, letteratura scientifica sul sottotipo dissociativo.
• Steuwe, C., Lanius, R. A., Frewen, P. A., The role of dissociation in civilian posttraumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress.
• Hansen, M. et al., Prevalence of the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis, Psychological Medicine.
• Misitano, A. et al., The Dissociative Subtype of Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review of the Literature using the Latent Profile Analysis, Journal of Trauma & Dissociation.
• U.S. Department of Veterans Affairs, National Center for PTSD, The Dissociative Subtype of PTSD.
• U.S. Department of Veterans Affairs / Department of Defense, Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress Disorder.
• Wang, S. et al., The Treatment of Depersonalization-Derealization Disorder: A Systematic Review, Journal of Trauma & Dissociation.

[Nota redazionale: l’articolo descrive fenomeni clinici documentati dalla letteratura e non consente di diagnosticare la dissociazione o il PTSD in una persona specifica. In particolare, la permanenza nello stesso ambiente del trauma è un possibile fattore di mantenimento o riattivazione dei sintomi, ma non costituisce da sola una spiegazione diagnostica.]

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